Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия беременной женщине"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 19 декабря 2014 г., 15 мая 2015 г.)
В районное структурное подразделение государственное казенное
учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения
Рязанской области", расположенное по адресу: ____________________________
_________________________________________________________________________
В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия беременной женщине в соответствии
с Законом Рязанской области от 12.01.2007 N 11-ОЗ "О дополнительных
мерах социальной поддержки беременных женщин"
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)
Проживающая: ____________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
______________________________________ тел. _____________________________
Дата регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________
(нужное подчеркнуть)
Паспортные данные заявителя |
Серия |
|
Номер |
|
Кем выдан |
|
|||
Дата выдачи |
|
Состав моей семьи:
NN пп |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Число, месяц и год рождения члена семьи |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доходы членов семьи предоставляю за период
с _________________________ по ___________________________
(расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)
Прошу включить в общий доход моей семьи алименты, выплачиваемые на
содержание ребенка
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого
выплачиваются алименты)
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты в
сумме _______ руб. _______ коп, удержанные по
_________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов
(исполнительный лист или добровольный порядок)
Общая сумма доходов моей семьи составила:
NN пп |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода за три месяца |
Место получения дохода |
|
1. |
Доходы, полученные от трудовой деятельности |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
Ребенок г.р. |
|
|
||
2. |
Денежное довольствие |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
3. |
Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.) |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
Ребенок г.р. |
|
|
||
4. |
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
5. |
Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
6. |
Полученные алименты |
|
Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов |
|
7. |
Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества |
|
|
|
8. |
Иные виды полученных доходов |
|
|
Итого __________________________ руб. _______________ коп.
___________________________________________________________________________
(общая сумма прописью)
Дата ___________ _____________/________________________/
(подпись) (расшифровка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
NN пп |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу назначить ежемесячное пособие беременной женщине.
Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________
(номер счета)
Сведения о реквизитах банка______________________________________________
(наименование организации, в которую перечисляется пособие,
в т.ч. БИК, ИНН, КПП)
_________________________________________________________________________
/--\
б) на почтовое отделение по месту жительства | |
\--/
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или
прекращение выплаты, обязуюсь известить государственное казенное
учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения
Рязанской области" не позднее чем в месячный срок, согласно
Закону Рязанской области от 13.12.2007 N 11-ОЗ "О дополнительных мерах
социальной поддержки беременных женщин".
Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия,
обязуюсь сообщить не позднее чем в 3-месячный срок, согласно
Постановлению Правительства Рязанской области от 01.09.2010 N 206 "Об
утверждении порядков учета и исчисления величины среднедушевого дохода
семьи, дающего право на получение денежных выплат гражданам, имеющим
детей, и беременным женщинам".
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010
года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг" я даю согласие на хранение, обработку, сбор и
передачу моих персональных данных.
Данное согласие действует на период назначения и осуществления выплаты
ежемесячного пособия беременной женщине.
Дата ___________ _____________/________________________/
(подпись) (расшифровка)
Почтовый адрес для взаимодействия с заявителем __________________________
_________________________________________________________________________
(указывается, в случае направления заявления и документов по почте,
в электронной форме способом, не связанным с использованием Единого
портала государственных и муниципальных услуг (функций)")
Адрес электронной почты для взаимодействия с заявителем
_________________________________________________________________________
(указывается, в случае направления заявления и документов по каналам
электронной почты, в электронной форме, в т.ч. с использованием Единого
портала государственных и муниципальных услуг (функций)")
Заявление гражданина и документы для определения права на назначение и
выплату ежемесячного пособия беременной женщины приняты
Решение о назначении ежемесячного пособия беременной женщине
Назначить ежемесячное пособие беременной женщине в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела
Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка)
Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ __________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка) |
Решение об отказе в назначении
В назначении и выплате ежемесячного пособия беременной женщине отказать по причине _______________________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Ответственное должностное лицо отдела
Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка) |
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
|
Принял |
||
Рег. номер заявления |
Кол. документов |
Дата |
Подпись специалиста (расшифровать) |
|
|
|
|
Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Рег. номер заявления |
Принял |
||
Кол. документов |
Дата |
Подпись специалиста (расшифровать) |
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.