Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия беременной женщине в соответствии с Законом Рязанской области от 12.01.2007 г. N 11-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия беременной женщине"

(с изменениями от 9 августа 2012 г., 19 декабря 2014 г., 15 мая 2015 г.)

 В  районное  структурное  подразделение    государственного    казенного

учреждения Рязанской области "Управление    социальной защиты   населения

Рязанской области", расположенное по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячного пособия беременной женщине в соответствии

     с Законом Рязанской области от 12.01.2007 N 11-ОЗ "О дополнительных

              мерах социальной поддержки беременных женщин"

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество представителя Заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

 (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право

            на получение  пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Контактный телефон: _________________

Состав семьи:

NN пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период

с _________________________ по ___________________________

    (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в общий доход семьи алименты, выплачиваемые на  содержание

ребенка

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

                                выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи выплаченные алименты в  сумме

_______ руб. _______ коп, удержанные по:

_________________________________________________________________________

 (основание для удержания алиментов (исполнительный лист или добровольный

                                порядок)

Общая сумма доходов семьи составила:

NN пп	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

Итого __________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                       (общая сумма прописью)

Дата ___________ _____________/________________________/

                   (подпись)           (расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу назначить ежемесячное пособие беременной женщине.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

             (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                  в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /--\

б) на почтовое отделение по месту жительства |  |

                                             \--/

О наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия  или

прекращение выплаты, обязуюсь     известить   государственное    казенное

учреждение Рязанской области   "Управление социальной защиты    населения

Рязанской области" не    позднее     чем  в  месячный     срок,  согласно

Закону Рязанской области от 13.12.2007 N 11-ОЗ  "О  дополнительных  мерах

социальной поддержки беременных женщин".

Об изменении дохода, влияющего на право получения  ежемесячного  пособия,

обязуюсь  сообщить   не  позднее   чем   в   3-месячный   срок,  согласно

Постановлению Правительства Рязанской области от  01.09.2010  N  206  "Об

утверждении порядков учета и исчисления  величины  среднедушевого  дохода

семьи, дающего право на  получение  денежных  выплат  гражданам,  имеющим

детей, и беременным женщинам".

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячного пособия беременной женщине.

Дата ___________ _____________/________________________/

                    (подпись)            (расшифровка)

Почтовый адрес для взаимодействия с заявителем __________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае направления заявления и документов по почте,

     в электронной форме способом, не связанным с использованием Единого

            портала государственных и муниципальных услуг (функций)")

Адрес электронной почты для взаимодействия с заявителем

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае направления заявления и документов по каналам

  электронной почты, в электронной форме, в т.ч. с использованием Единого

            портала государственных и муниципальных услуг (функций)")

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату ежемесячного пособия беременной женщины приняты

Решение о назначении ежемесячного пособия беременной женщине Назначить ежемесячное пособие беременной женщине в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ___________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячного пособия беременной женщине отказать по причине _______________________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

          Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)