Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
администрации города Рязани
от 21 августа 2012 г. N 4352
Главе администрации города Рязани
от ______________________________
_________________________________
Заявление на получение разрешения (ордера)
на производство земляных работ(*)
г. Рязань _________________ 20__ г.
Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.
Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
юридический адрес: __________________________________ тел. ______________
Лицо, ответственное за производство работ _______________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)
Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес регистрации _____________________________________ тел. ____________
Паспорт: серия _________ N __________, дата выдачи ______________________
кем выдан _______________________________________________________________
Адрес (место производства работ): _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого
участка, на которых будут производиться работы)
Район ___________________________________________________________________
Проект разработан _______________________________________________________
Вид работ: ______________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,
_________________________________________________________________________
не капитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________
Проезжая часть ____________ Тротуар ____________ Зеленая зона ___________
Внутриквартальная территория: ___________________________________________
проезды ______________________ пешеходная дорожка _______________________
зеленая зона ______________________ отмостка ____________________________
Запрашиваемые сроки проведения работ: с __ ______________ 20__ г. по ____
______________ 20__ г.
Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)
С Правилами благоустройства территории муниципального образования - город
Рязань и Порядком проведения земляных работ ознакомлен.
Договор с подрядной организацией имеется. Гарантирую восстановление
нарушенного благоустройства, соблюдение сроков проведения работ в
соответствии с графиком, соблюдение Правил благоустройства территории
муниципального образования - город Рязань и Порядка проведения земляных
работ.
__ __________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись руководителя заявителя, Ф.И.О.)
Подрядчик (юридическое лицо) ____________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Юридический адрес ___________________________________ тел. ______________
Лицо, ответственное за производство работ _______________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)
Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес регистрации ___________________________________ тел. ______________
паспорт: серия _____ N _______, дата выдачи __________, кем выдан _______
_________________________________________________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство и срок восстановления: ___
_________________________________________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Юридический адрес: _________________________________ тел. _______________
Лицо, ответственное за производство работ _______________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)
Гарантийные обязательства подрядчика
Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление
нарушенного благоустройства и соблюдение Правил благоустройства
территории муниципального образования - город Рязань и Порядка проведения
земляных работ.
"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)
______________________________
(*) К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия
доверенности.
Заявитель _______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П. "__" ____________ 20__ г.
______________________________
(**) Лист согласования N _____ от "__" ____________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.