Приложение N 4. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки (ДМСП) в виде денежной выплаты в связи с повышением платы за коммунальные услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки граждан в целях
соблюдения утвержденных предельных
(максимальных) индексов изменения размера
вносимой гражданами платы
за коммунальные услуги"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

/-\

\-/ В отдел по ___________________________________________________ району

государственного   казенного   учреждения Рязанской области   "Управление

социальной   защиты   населения   Рязанской    области",    расположенный

по адресу:

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N __________________________

                                       (регистрационный номер)

  о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки (ДМСП) в виде

      денежной выплаты в связи с повышением платы за коммунальные услуги

Я, ______________________________________________________________________

зарегистрирован(а) по месту жительства (пребывания) по адресу: __________

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

мой телефон: ____________________________

Предоставляю перечень подлинных и необходимых документов  для  назначения

денежной выплаты, и информирую:

о лице (лицах), пользующемся на праве собственности или   ином   законном

основании жилым помещением по адресу предоставления ДМСП: _______________

_________________________________________________________________________

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

о зарегистрированных по данному адресу лиц (________ чел.):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Прошу оформить выплату на мое имя, т.к. я оплачиваю  коммунальные  услуги

по адресу предоставления ДМСП; другие лица, зарегистрированные по данному

адресу, не будут претендовать на предоставление денежной выплаты.

По адресу предоставления ДМСП потребляю следующие виды коммунальных услуг

(отметить необходимое):

/-\                /-\                                /-\

\-/холодное        \-/водоотведение               /--\-/централизованное

   водоснабжение                                  |

/-\                /-\                /-\         |   /-\

\-/горячее         \-/электроснабжение\-/отопление|--\-/твердое топливо

   водоснабжение                                  |   /-\

                                                  \--\-/ газ на цели

                     /-\                                   отопления

/-\              /- \-/ сетевой газ на бытовые нужды

\-/ газоснабжение|   /-\

                 \- \-/ газ в баллонах

Общая площадь жилого помещения ____________ кв. м.

Причитающуюся  мне  сумму  денежной выплаты прошу  перечислять  (отметить

необходимое):

/-\

\-/ по    способу   получения   мер  социальной    поддержки   на  оплату

жилищно-коммунальных услуг

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на  расчетный  счет в  банке (заполняется  в  случае отсутствия копии

расчетного счета)

наименование банка _____________ номер филиала __________________________

номер расчетного счета по вкладу или банковской карте

В целях  предоставления  дополнительной  меры  социальной  поддержки  даю

согласие на обработку содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление,   изменение   использование,  распространение  (в  том  числе

передачу, блокирование, обезличивание, уничтожение) в целях назначения  и

осуществления  денежной   выплаты.  Согласие  на  обработку  персональных

данных, содержащихся в настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

Задолженности по оплате коммунальных услуг не имею.

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Несу ответственность за предоставление недостоверной информации.

__________________   ______________________   ___________________________

      (дата)           (Подпись заявителя)        (Расшифровка подписи)

Сведения о приеме документов:

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Перечень документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)
	1. копия паспорта 2. копия квитанции об оплате КУ за июнь 2014 3. копия квитанции об оплате КУ за (месяц, год) 4.