Приложение 1. Направление на лабораторное исследование на группу полио и других энтеровирусов

Приложение 1

                                        учреждение ______________________

                                        адрес ___________________________

                                        телефон _________________________

Направление
на лабораторное исследование на группу полио и других энтеровирусов

Материал: фекалии, ликвор, кровь (нужное подчеркнуть)

N	ФИО	Возраст	Прививки против полиомиелита		Дата забора материала	Дата отправки в лабораторию	Дата получения в лаборатории	Результат
			количество	дата последней прививки
1	2	3	5	6	7	8	9*	10*

*примечание: графы 9, 10 заполняются в лаборатории