Приложение N 10. Заявление об оформлении разрешительной документации на размещение временного сооружения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Положению
о предоставлении дополнительных мер
социальной поддержки и
социальной помощи для отдельных
категорий граждан

                                            В администрацию города Рязани

                                            от __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

                                            ____________________________,

                                            проживающего(ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            паспорт: серия ____ N _______

                                            кем и когда выдан ___________

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

                                Заявление.

Прошу оформить разрешительную документацию   на   размещение   временного

сооружения ВС-2 на муниципальном  имуществе  на  безвозмездной  основе  в

качестве дополнительной меры социальной поддержки и социальной помощи.

Согласен(а) на обработку  (сбор,   запись,   систематизация,  накопление,

хранение,    предоставление,   уточнение,    извлечение,   использование,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных и

состава информации в соответствии с предоставляемым комплектом документов

с целью, указанной в настоящем  заявлении,   в   течение   пяти   лет   с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

оператором - администрацией    города   Рязани:    ул. Радищева,   д. 28,

г. Рязань, 390000.

Дата                                        Подпись