Приложение. Форма заявления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
установления факта невозможности
проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых
помещениях, нанимателями или членами семей
нанимателей по договорам социального найма либо
собственниками которых они являются

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                        _________________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа)

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                        "__" ______________________________________ г. р.

                            (наименование документа, удостоверяющего

                               личность заявителя и его реквизиты)

                        _________________________________________________

                                    (место жительства)

                        _________________________________________________

                                  (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

В   соответствии  со  статьей  5  Закона  Рязанской области от 28.12.2012

N 108-ОЗ  "Об  обеспечении  жилыми  помещениями   детей-сирот   и  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся  без  попечения родителей" прошу установить факт невозможности

проживания в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

В   связи   с  наличием  одного  из   обстоятельств  (нужное подчеркнуть)

проживание  в  помещении лиц, лишенных родительских прав в отношении этих

детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения родителей (при наличии

вступившего  в  законную  силу  решения  суда  об отказе в принудительном

обмене жилого  помещения  в  соответствии  с частью 3 статьи 72 Жилищного

кодекса Российской Федерации);

проживание   в  помещении  лиц,  страдающих  тяжелой  формой  хронических

заболеваний  в  соответствии  с  указанным  в  пункте 4 части 1 статьи 51

Жилищного  кодекса  Российской Федерации перечнем, при которой совместное

проживание с ними в одном жилом помещении невозможно;

жилые  помещения  непригодны  для  постоянного проживания или не отвечают

установленным  для  жилых  помещений  санитарным и техническим правилам и

нормам, иным требованиям законодательства Российской Федерации;

общая площадь  жилого помещения, приходящаяся на одно лицо, проживающее в

данном  жилом  помещении, менее учетной нормы площади жилого помещения, в

том числе если такое уменьшение произойдет в результате вселения в данное

жилое помещение  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г.     _____________________________________

                                                 (подпись)

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", Федеральным  законом от 27 июля 2011 года N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления государственных и муниципальных услуг" я

даю согласие на обработку моих персональных данных ______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

_____________              ____________________

    (дата)                      (подпись)

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления государственных и муниципальных услуг" я

даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся в

приложенных к заявлению документах*

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_____________            ____________________

    (дата)                     (подпись)

______________________________

* Заполняется  в  случае,  если   к   заявлению   прилагаются  документы,

содержащие  персональные  данные  о  третьих  лицах.  Данные, указанные в

заявлении, соответствуют представленным документам.

______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________      ______________________

 (дата приема заявления)        (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

_________________________________________________________________________

               (регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________      ______________________

 (дата приема заявления)       (подпись специалиста)