Приложение N 4. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

исполнения государственной функции

по осуществлению лицензионного

контроля за заготовкой, хранением,

переработкой и реализацией лома

черных металлов, цветных металлов

                                  В Прокуратуру Рязанской области

                                  (наименование органа прокуратуры)

                                  от Министерства экономического

                                  развития и торговли Рязанской области

                                  390000, г. Рязань, ул. Полонского, д. 7

                                  (наименование органа государственного

                                  контроля (надзора) с указанием

                                  юридического адреса)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

          юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля",  статьей  19  Федерального  закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ "О

лицензировании  отдельных   видов   деятельности"   просим   согласия  на

проведение внеплановой выездной проверки в отношении ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

    предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

  контроля", Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании

                  отдельных видов деятельности")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" __________ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" __________ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

    государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (копия приказа руководителя, заместителя руководителя о проведении

     внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

      послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

Министр

________________________________ _____________ __________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                               (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________