Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства экономического развития и торговли Рязанской области от 12 августа 2013 г. N 11 в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции"
(с изменениями от 3 сентября 2012 г., 12 августа 2013 г.)

Регистрационный N ___________          Министру экономического развития и

от "____" _____________ 20__ г.        торговли Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о выдаче лицензии

Организация: ____________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                          юридического лица)

ОГРН* ___________________________________________________________________

ИНН* __________________ от ________ КПП* ________________________________

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по

               месту нахождения обособленного подразделения)

Место нахождения организации: ___________________________________________

Места  нахождения  обособленных подразделений организации, осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

КПП подразделения* ________________ Адрес: ______________________________

_________________________________________________________________________

КПП подразделения* ________________ Адрес: ______________________________

_________________________________________________________________________

КПП подразделения* ________________ Адрес: ______________________________

_________________________________________________________________________

КПП подразделения* ________________ Адрес: ______________________________

_________________________________________________________________________

КПП подразделения* ________________ Адрес: ______________________________

_________________________________________________________________________

КПП подразделения* ________________ Адрес: ______________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

Номер расчетного счета в банке: _________________________________________

Лицензируемый   вид   деятельности,    который    организация    намерена

осуществлять:

_________________________________________________________________________

Вид продукции: __________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия: ________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель организации                                _________________

                                                         (Фамилия, И.О.)

М.П.

______________________________

* Данные  реквизиты  заполняются в случае, если документы,  установленные

подпунктами  2.1,  3 пункта  1,  подпункта   3  пункта   3.2   статьи  19

Федерального   закона   от   22.11.1995   N 171-ФЗ   "О   государственном

регулировании  производства  и  оборота  этилового  спирта, алкогольной и

спиртосодержащей  продукции  и  об  ограничении   потребления  (распития)

алкогольной продукции", не прилагаются к заявлению."