Приложение N 5. Заявление на получение дубликата лицензии

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства экономического развития и торговли Рязанской области от 12 августа 2013 г. N 11 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения, переработки
и реализации лома черных металлов, цветных металлов"
(с изменениями от 12 августа 2013 г.)

Регистрационный N _____________          Министру экономического развития

от "___" _____________ 20___ г.          и торговли Рязанской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на получение дубликата лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том  числе

             фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                     индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (жительства, для индивидуального  предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   удостоверяющего   личность   (для   индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адреса электронной почты (если имеется) _________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие  факт

уплаты указанной государственной пошлины ________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать дубликат лицензии __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен

      осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,

               составляющих лицензируемый вид деятельности)

Рег. N _____________________________ от _________________ Бланк _________

Реквизиты   документов  (наименование   органа  (организации),  выдавшего

документ,  дата,  номер),  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют  о

соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в  отношении

документов, на которые  распространяется  требование  пункта  2  части  1

статьи 7 Федерального  закона  от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина получения дубликата лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме
	Указать Да или Нет

Руководитель организации                         ________________________

                                                      (Фамилия, И.О.)

                                М.П.