Приложение N 1. Заявление о переустройстве перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
перепланировки жилого помещения"

                                ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

      В _________________________________________________________________

        (наименование органа местного самоуправления муниципального

                               образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переустройстве перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                     помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

    жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                    лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для   физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), места жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц   указываются: наименование   организационно-правовая

форма, адрес места нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы юридического

лица, с указанием  реквизитов  документа удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полный адрес субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

      корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

               (переустройство, перепланировку переустройство и

                       перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________20 _ г.

по "__" _________ 20 _ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ  к  месту  проведения   ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие  на   переустройство  перепланировку   получено   от   совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

(*) Подписи  ставятся   в   присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае  представляется оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением  отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

           переустраиваемое пере планируемое жилое помещение

_____________________________________________________ на ________ листах;

         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический    паспорт   переустраиваемого   пере планируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства перепланировки жилого  помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в  котором

оно находится, является  памятником  архитектуры, истории  или  культуры)

на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя   на    переустройство    перепланировку   жилого   помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"__" __________ 20 _ г. __________________ ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 _ г. __________________ ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 _ г. __________________ ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

(*) При пользовании жилым помещением на  основании  договора  социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным договоре в  качестве

стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

аренды - арендатором,    при    пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

   (следующие позиции заполняются должностным лицом принявшим заявление)

Документы    представлены    на    приеме "___" _________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                 "__" ________________ 200_ г N _______________

Расписку получил "__" ____________          _____________________________

                                                   (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление