Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения "Ветеран Великой Отечественной войны"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 19 июня 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Выдача удостоверений "Ветеран
Великой Отечественной войны"
(с изменениями от 19 июня 2014 г.)

/-\

\-/ В отдел по _____________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный  по  адресу:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ               N ______________________

                        (регистрационный номер)

      О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ "ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ"

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу оформить и  выдать  удостоверение  "Ветеран  Великой  Отечественной

войны" на  основании  Постановления  Правительства  Российской  Федерации

от  5  октября  1999 года  N 1122  "Об  удостоверениях  ветерана  Великой

Отечественной войны", по категории:

/-\

\-/ лица, работавшие   на   объектах  противовоздушной  обороны,  местной

противовоздушной обороны,  на  строительстве  оборонительных  сооружений,

военно-морских баз, аэродромов  и  других  военных  объектов  в  пределах

тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих  флотов,

на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог;

/-\

\-/ лица, награжденные медалью "За оборону Ленинграда";

/-\

\-/ лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

/-\

\-/ лица, проработавшие в тылу в  период с 22 июня  1941 года  по  9  мая

1945 года не менее шести месяцев,  исключая  период  работы  на  временно

оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или  медалями

СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

/-\

\-/ инвалиды с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных

с    боевыми   действиями    в   период   Великой   Отечественной   войны

1941 - 1945 годов.

К заявлению прилагаю следующие документы:	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
документ, подтверждающий факт работы в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов
справка архивного учреждения о сроках нахождения соответствующего военного объекта в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог
справки и другие документы архивных учреждений и организаций, подтверждающие факт работы на предприятиях, в учреждениях и организациях города Ленинграда в период блокады с 8 сентября 1941 года по 27 января 1944 года, и удостоверение о награждении медалью "За оборону Ленинграда"
удостоверение к знаку "Жителю блокадного Ленинграда"
трудовая книжка, справка архивных учреждений и организаций, подтверждающих факт работы в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР
удостоверение о награждении орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны
справка учреждений медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны
личная фотография заявителя размером 3х4 см

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя	Представитель заявителя _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия _________ номер ______________ дата выдачи ________ Наименование органа, выдавшего паспорт __________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены ______________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	______________________ Число, месяц, год	________________________________ Подпись представителя заявителя

                             Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Инструкцией о порядке оформления и  выдачи  удостоверения

"Ветеран  Великой   Отечественной   войны",  утвержденной  Постановлением

Правительства Российской Федерации от  5  октября  1999 года  N 1122  "Об

удостоверениях ветерана Великой Отечественной войны".

В соответствии со статьей  9  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку  и   передачу  персональных  данных,   указанных   в  настоящем

заявлении, с целью получения удостоверения "Ветеран Великой Отечественной

войны".

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

--------------------------- линия отреза --------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов для выдачи удостоверения "Ветеран Великой Отечественной войны"
В целях оформления и выдачи удостоверения "Ветеран Великой Отечественной войны" отделом ____ ________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области/МФЦ у заявителя ______________________________ приняты следующие документы: (указать фамилию, имя, отчество)
Перечень документов	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
документ, подтверждающий факт работы в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов
справка архивного учреждения о сроках нахождения соответствующего военного объекта в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог
справки и другие документы архивных учреждений и организаций, подтверждающие факт работы на предприятиях, в учреждениях и организациях города Ленинграда в период блокады с 8 сентября 1941 года по 27 января 1944 года, и удостоверение о награждении медалью "За оборону Ленинграда"
удостоверение к знаку "Жителю блокадного Ленинграда"
трудовая книжка, справка архивных учреждений и организаций, подтверждающих факт работы в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР
удостоверение о награждении орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны
справка учреждений медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны
личная фотография заявителя размером 3 х 4 см
Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления ______ Подпись специалиста ____ Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения принимается в месячный срок со дня принятия от гражданина заявления на предоставление государственной услуги. Ожидаемый срок представления государственной услуги ______________________________________ Число, месяц, год