Приложение N 3. Заявление о возмещении затрат, связанных с погребением реабилитированного лица

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 30 мая 2014 г. N 33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Рязанской области
"Возмещение затрат на погребение
реабилитированных лиц"

(с изменениями от 30 мая 2014 г.)

В отдел по ______________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу _______________________________________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N _______________________

                                     (регистрационный номер)

         О ВОЗМЕЩЕНИИ ЗАТРАТ, СВЯЗАННЫХ С ПОГРЕБЕНИЕМ РЕАБИЛИТИРОВАННОГО

                                      ЛИЦА

Фамилия, имя, отчество умершего _________________________________________

Адрес места жительства умершего _________________________________________

Фамилия,   имя,   отчество   гражданина,  взявшего  на  себя  организацию

погребения реабилитированного лица:

_________________________________________________________________________

Адрес   места   жительства   гражданина,  взявшего  на  себя  организацию

погребения реабилитированного

лица: ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия	Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

На основании статьи 4.1 Закона Рязанской области  N 170-ОЗ  от 29.12.2004

"О мерах социальной поддержки реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных

пострадавшими от политических репрессий" по  категории  прошу  возместить

затраты, связанные  с  погребением,  в  объеме,  необходимом  для  оплаты

следующих видов услуг:

- оформление документов, необходимых для погребения умершего;

- предоставление и доставка гроба и  других  предметов,  необходимых  для

погребения;

- перевозка тела (останков) умершего к месту погребения (кремации);

- погребение (кремация с последующей выдачи урны с прахом).

Причитающуюся сумму  возмещения  затраченных  средств  прошу  перечислить

(отметить необходимое):

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ___________________________________________

номер филиала ________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

\-/ копию документа о реабилитации;

/-\

\-/ копию справки о смерти реабилитированного лица;

/-\

\-/ платежные документы, подтверждающие факт произведенных затрат, исходя

из минимальных цен и тарифов  на  услуги  по  погребению,  действующих  в

данной местности на момент смерти реабилитированного лица.

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ________ номер _________ дата выдачи ____________ Наименование органа, выдавшего паспорт ___________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________________ Полномочия представителя Заявителя подтверждены ___________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _________ _____________ ______________ ___________________ Дата Подпись Представителя Заявителя

В соответствии с Федеральным законом от 27  июля 2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

                              (линия отреза)

                  Расписка-уведомление (выдается заявителю)

_______________________________________________________________________ о принятии заявления и документов для возмещения потраченных средств на погребение реабилитированного лица _______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество Заявителя)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста