Приложение N 8. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача удостоверений гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и

другие заболевания, связанные

с радиационным воздействием вследствие

чернобыльской катастрофы или с работами

по ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"

                                 Заявка

                на выдачу бланков удостоверений гражданам,

    получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания,

       связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы

   на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Ф.И.О.	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все)), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования	Диагноз	Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9