Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 декабря 2013 г. N 32 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью граждан в связи с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо с выполнением
работ по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г.)

В отдел по _________________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу: _

_________________________________________________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N ______________________

                                     (регистрационный номер)

     О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ (СУММЫ)

                             В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить   ежемесячную   денежную компенсацию (сумму) в возмещение

вреда на основании ст. 14 Закона РФ N 1244-1 от 15.05.1991 "О  социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на ЧАЭС" по категории:

/-\ инвалид  I,  II,  III   группы   (нужное    подчеркнуть)   вследствие

\-/ Чернобыльской катастрофы

/-\ нетрудоспособный    иждивенец     умершего     инвалида    вследствие

\-/ Чернобыльской катастрофы

/-\ член семьи, потерявший   кормильца  из  числа  граждан,   погибших  в

\-/ результате  Чернобыльской  катастрофы,  умерших  вследствие   лучевой

болезни  и  других  заболеваний,  возникших  в  связи  с    Чернобыльской

катастрофой ч. 2 ст. 2 ФЗ от 12.02.2001 N 5-ФЗ

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия специального удостоверения инвалида
копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности
копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием
копия документа, удостоверяющего личность заявителя
копия свидетельства о смерти кормильца
справка о составе семьи
документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев
справка о среднем месячном заработке умершего кормильца
копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о связи смерти (гибели) кормильца с последствиями Чернобыльской катастрофы
справка о том, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его возраста и трудоспособности занят уходом за детьми, братьями, сестрами, внуками умершего кормильца, не достигшими возраста 14 лет, либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постоянном уходе, и не работает
справка учебного заведения о том, что имеющий право на получение ежемесячной денежной суммы член семьи умершего кормильца учится в этом учебном заведении по очной форме обучения
справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

Причитающуюся   мне   сумму   ежемесячной   денежной   компенсации  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка __________________ номер филиала _____________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _____ номер _______ дата выдачи _______ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ______ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ _______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  выплаты  ежемесячной  денежной  компенсации в

возмещение  вреда,  причиненного  здоровью граждан в связи с радиационным

воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ

по ликвидации  последствий  катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденным

Постановлением Правительства от 21.08.2001 N 607.

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  я  даю согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу  персональных  данных,   указанных   в   настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение вреда отделом ________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Количество документов
копия специального удостоверения инвалида
копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности
копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием
копия документа, удостоверяющего личность заявителя
копия свидетельства о смерти кормильца
справка о составе семьи
документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев
справка о среднем месячном заработке умершего кормильца
копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о связи смерти (гибели) кормильца с последствиями Чернобыльской катастрофы
справка о том, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его возраста и трудоспособности занят уходом за детьми, братьями, сестрами, внуками умершего кормильца, не достигшими возраста 14 лет, либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постоянном уходе, и не работает
справка учебного заведения о том, что имеющий право на получение ежемесячной денежной суммы член семьи умершего кормильца учится в этом учебном заведении по очной форме обучения
справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
_______________________________ _____________________ __________________ Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста