Приложение N 3.1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты родителям

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 июня 2014 г. N 36 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3.1
к административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Рязанской области "Назначение и
выплата ежемесячной денежной выплаты
семье и родителям погибшего военнослужащего
и сотрудника органов внутренних дел"
(с изменениями от 9 июня 2014 г.)

В отдел по _________________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный  по  адресу:

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                N __________________

                         (регистрационный номер)

           О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ РОДИТЕЛЯМ

_________________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество погибшего военнослужащего,

                   сотрудника органов внутренних дел)

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Серия, номер документа                         __________________________

Кем выдан                                      __________________________

Дата выдачи                                    __________________________

Прошу   назначить   ежемесячную  денежную  выплату  на  основании  Закона

Рязанской   области  от  28.12.2009   N 184-ОЗ  "О  дополнительных  мерах

социальной    поддержки   членов   семей  и  родителей  военнослужащих  и

сотрудников органов внутренних дел,  погибших  (умерших),  пропавших  без

вести в районах боевых действий" как родителю  погибшего  военнослужащего

или сотрудника органов внутренних дел.

Причитающуюся мне долю (указывается в дробном исчислении) _________ суммы

ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата           Подпись члена семьи

Фамилия, имя, отчество второго родителя _________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Серия, номер документа                         __________________________

Кем выдан                                      __________________________

Дата выдачи                                    __________________________

Согласен причитающуюся мне долю (указывается в дробном исчислении) ______

суммы ежемесячной денежной выплаты перечислять на имя

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество первого родителя

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ____________________________ номер филиала ___________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата           Подпись члена семьи

К заявлению прилагаю следующие документы (ОТМЕТИТЬ НЕОБХОДИМОЕ)

1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, гражданство, место

жительства;

2) справка о составе семьи;

3) свидетельство о рождении погибшего военнослужащего, сотрудника органов

внутренних дел (для родителей);

4) документы,  подтверждающие  факт  гибели  военнослужащего,  сотрудника

органов внутренних дел в районах  боевых  действий  (в  плену  в  районах

боевых действий) или факт  смерти   военнослужащего,  сотрудника  органов

внутренних дел, наступившей  вследствие  ранения,  контузии,  увечья  или

заболевания,  полученных  при  исполнении  обязанностей  военной  службы,

службы в органах внутренних дел в районах боевых действий; факт признания

гражданина безвестно отсутствующим в связи с военными действиями:

а) факт гибели военнослужащего в  районах  боевых  действий  (в  плену  в

районах боевых действий) подтверждается одним из следующих документов:

/-\

\-/ выписка из приказа командира воинской части об исключении  из  списка

личного состава в связи со смертью в ходе  боевых  действий  (в  плену  в

районах боевых действий);

/-\

\-/ извещение о гибели в ходе боевых действий (в плену в  районах  боевых

действий), выдаваемое Министерством обороны Российской Федерации;

/-\

\-/ справка Министерства обороны Российской Федерации о  факте  гибели  в

районах боевых действий (в плену в районах боевых действий);

б) факт  гибели  сотрудника  органов  внутренних  дел  в  районах  боевых

действий (в плену в  районах  боевых  действий)  подтверждается  справкой

управления внутренних дел по Рязанской  области,  выданной  членам  семьи

сотрудника органов внутренних дел, погибшего в Северо-Кавказском  регионе

при исполнении служебного долга;

в) факт  смерти  военнослужащего,  сотрудника  органа  внутренних  дел  в

районах боевых действий (в плену в  районах  боевых  действий)  во  время

прохождения военной службы, службы в органах внутренних дел либо позднее,

но вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания,  полученных  при

исполнении обязанностей военной службы, службы в органах внутренних дел в

районах боевых действий, подтверждается одним из следующих документов:

/-\

\-/ справка федерального  государственного  учреждения  медико-социальной

экспертизы об установлении причины инвалидности с формулировкой  "военная

травма" или причины инвалидности с формулировкой "заболевание получено  в

период военной службы";

/-\

\-/ свидетельство о смерти с указанием, что смерть  наступила  в  районах

боевых действий;

/-\

\-/ решение суда о признании гражданина умершим;

г) факт признания  военнослужащего,  сотрудника  органов  внутренних  дел

безвестно отсутствующим подтверждается соответствующим решением суда.

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель заявителя _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия _________ номер ______________ дата выдачи _________ Наименование органа, выдавшего паспорт ___________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	____________________________ Число, месяц, год	_______________________________ Подпись Представителя Заявителя

                         Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  ежемесячной  денежной  выплаты

членам семей и родителям погибших  военнослужащих и  сотрудников  органов

внутренних дел. Обязуюсь в течение 7 дней  сообщить  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение выплаты.

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке  на  счет  министерства  социальной  защиты  населения  Рязанской

области либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен(а).

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" и   Федеральным  законом  от  27  июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с  целью  получения

ежемесячной денежной выплаты.

Данное  согласие   действует   на   период   назначения  и  осуществления

ежемесячной денежной выплаты.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата приема заявления	Подпись специалиста

__________________ Линия отреза___________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю) о принятии заявления и документов для назначения ежемесячной денежной выплаты _____________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста