Приложение 3. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (-ки), желающего (-ей) усыновить, принять под опеку/попечительство ребенка или стать приемным родителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки и
попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними гражданами"

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

            по результатам освидетельствования гражданина (ки),

         желающего (ей) усыновить, принять под опеку/попечительство

                  ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата _______________________________________________________.

Дата рождения __________________________________________________________.

Домашний адрес _________________________________________________________.

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, круглая печать учреждения
1. Терапевт	Выявлено
	Не выявлено
2. Инфекционист	Выявлено
	Не выявлено
3. Дерматовенеролог	Выявлено
	Не выявлено
4. Фтизиатр	Выявлено
	Не выявлено
5. Невропатолог	Выявлено
	Не выявлено
6. Онколог	Выявлено
	Не выявлено
7. Психиатр	Выявлено
	Не выявлено
8. Нарколог	Выявлено
	Не выявлено

Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено"  или "не

выявлено", что означает наличие  или  отсутствие заболеваний, указанных в

Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской

Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.