Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки и
попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними гражданами"

                                  Главе администрации

                                  муниципального образования - Чучковский

                                  муниципальный район Рязанской области

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            гражданина, выразившего желание стать опекуном

       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ________________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания_________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

                                                       (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

   отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                               рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют  мне  взять ребенка (детей)  под  опеку (попечительство)

либо принять   в   семью   на   воспитание  в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                                  (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                            попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие   на   обработку  и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата                   Подпись