Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к подпрограмме
"Адресная социальная поддержка граждан,
оказавшихся в трудной жизненной
ситуации на 2015 - 2017 годы"

                            АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

                      МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Комиссия в составе (ф.и.о.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на (ки) _______

_________________________________________________________________________

"____"________________ 19______ года рождения, уроженца _________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

_________________________________________ тел. __________________________

фактически проживающего по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

личность, которого удостоверена паспортом серии ________ номер __________

выданным ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "____"______________ 201___г.

Социальная  группа  (пенсионер,  инвалид,  одиноко проживающий пенсионер,

одинокий;    семья:     многодетная,     неполная,    мать-одиночка,    с

ребенком-инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны, участник

Великой Отечественной войны,  участник  ликвидации последствий  аварии на

Чернобыльской АЭС,  переселенец,  без определенного места жительства,др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Наличие жилья: да, нет __________________________________________________

Собственность  жилья:   государственное,   муниципальное,  ведомственное,

кооперативное, частное, съемное _________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое___________

_________________________________________________________________________

Вид жилья:  дом  многоквартирный,  коттедж, частный дом,  общежитие, КГТ,

барак ___________________________________________________________________

Количество комнат _________, общая площадь жилья __________ кв. м, в т.ч.

жилая площадь ________ кв. м, площадь на 1 чел. _____ кв. м

Отопление: печное, центральное _________________________________________,

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка _______________________________

Плита: электрическая, газовая __________________________________________,

Ванная (душ): есть, нет ________________________________________________,

санузел: есть, нет _____________________________________________________,

удобства во дворе ______________________________________________________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать)_______________

________________________________________________________________________.

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность________________ группа _________________ степень____________

(N удостоверения, кем и когда выдано) ___________________________________

__________________________________________________________________.

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм) _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Имеющиеся льготы _______________________________________________________.

Виды пенсии и пособий:  по старости,  за выслугу  лет,  возмещение вреда,

соц. пенсия, доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Другие  источники  дохода: пособие  на детей, алименты,  заработная плата

(для пенсионеров),  огород, дачный участок,  подсобное хозяйство, сдача в

наем жилья, другое (что именно) _________________________________________

_________________________________________ сумма ____________________ руб.

Сумма дохода семьи ________________________ руб., сумма дохода на 1 члена

семьи _________________ руб. Примечание: в случае проживания в одном доме

или квартире родственников,  но не являющимися членами одной семьи, доход

указывается  только  семьи  заявителя,  о  чем  делается  ссылка  в графе

"дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником: да, нет _______

_________________________________________________________________________

Дата начала обслуживания ________________________________________________

Сведения об обращении заявителя  и членов его семьи за помощью  (в  какое

учреждение, когда и какая помощь была им оказана, _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению __________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи ________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _________________________________

Фактический   уровень   жизни    (наличие-отсутствие   предметов   первой

необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается) ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные  сведения  о  заявителе  и  его  семье   (наличие факторов

"социального риска":   употребление   алкоголя,   наркотических  средств,

бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате  обследования  комиссия  пришла  к  выводу (заявитель, семья

являются       стабильной,       неблагополучной,      нуждающейся      в

социально-экономической,   медико-социальной,   психолого-педагогической,

правовой, другой помощи , в чем эта помощь должна заключаться) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "_____"___________________20____г.

Дата и время составления акта "_____"___________________20____г.

Подписи членов комиссии ________________________________ (______________)

                        ________________________________ (______________)

                        ________________________________ (______________)

                        ________________________________ (______________)

Подпись заявителя ____________ ФИО ______________________________________