Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

"Установление патронажа над совершеннолетними

дееспособными гражданами, проживающими на

территории Рязанской области, которые

по состоянию здоровья не

способны самостоятельно осуществлять и

защищать свои права и исполнять свои обязанности"

                   Министру социальной защиты населения Рязанской области

                                     ____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                     дата рождения: ____________________,

                                     паспорт: __________________________,

                                     выдан: ____________________________,

                                     адрес: _____________________________

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                                Заявление

Прошу назначить меня помощником над _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в патронаже)

_________________________________________________________________________

                        (число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

  (адрес регистрации (проживания гражданина, нуждающегося в патронаже)

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношения родства с гражданином, нуждающимся в патронаже, ____________

_________________________________________________________________________

2. Ранее не был(а) судим(а) за преступления  против  личности  и подобные

преступления,    к   уголовной   ответственности   не  привлекался(лась).

3. Не злоупотребляю  спиртными  напитками  и  наркотическими  средствами.

4. Имею постоянный источник дохода.

Место работы: ___________________________________________________________

5. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Приложение:

- копия паспорта  гражданина  Российской  Федерации  или  иной  документ,

удостоверяющий личность;

- справка   с  места  работы  (учебы)  с  кратким  указанием  (описанием)

характера работы (наличие командировок,  их  продолжительность  и  другие

факторы,   которые   могут  затруднять,  либо  способствовать  исполнению

обязанностей помощника);

- справка   лечебного  учреждения  о  состоянии  здоровья  с  заключением

дерматовенеролога, фтизиатра, психиатра и нарколога).

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие  на получение,  хранение,

обработку  и   передачу  персональных   данных,  указанных   в  настоящем

заявлении, с целью установления в отношении меня патронажа  и  назначении

мне помощника.

Срок   обработки   моих   персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием     действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для установления патронажа.

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в

любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю,    что   ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных", права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________   ___________________   ____________________________________

   (дата)      (подпись заявителя)           (расшифровка подписи)

_______________________________ Линия отреза ____________________________

                            Расписка-уведомление

            о принятии заявления и документов от гражданина,

  желающего стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина,

         проживающего на территории Рязанской области, который

    по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и

           защищать свои права и исполнять свои обязанности,

                         для установления патронажа

   ___________________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления      Дата приема      Подпись специалиста