Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации членам семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 30 мая 2014 г. N 32 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Рязанской области "Назначение ежемесячной
денежной компенсации военнослужащим, гражданам,
призванным на военные сборы, и членам
их семей, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации"
(с изменениями от 30 мая 2014 г.)

В отдел по ______________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу:_______________________________________________________________

                    ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________________

                                   (регистрационный номер)

           о назначении ежемесячной денежной компенсации членам семьи

_________________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество погибшего (умершего) инвалида,

       военнослужащего или гражданина призванного на военные сборы)

Прошу   назначить    ежемесячную   денежную   компенсацию   на  основании

Федерального закона  N  306-ФЗ  от  07.11.2011  "О  денежном  довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

/-\

\-/ вдова (вдовец)_______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
СНИЛС
Контактный телефон

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Причитающуюся   мне   сумму   ежемесячной   денежной   компенсации  прошу

перечислять:

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата                                            Подпись заявителя

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ___________ номер ____________ дата выдачи ____________ Выдан __________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ____________________ ______________________________ Число, месяц, год Подпись представителя заявителя

/-\

\-/ несовершеннолетние дети

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Свидетельство о рождении ________________________________________________

Серия, номер документа __________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Свидетельство о рождении ________________________________________________

Серия, номер документа __________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

В интересах несовершеннолетних детей заявление оформлено родителем.

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Причитающуюся несовершеннолетнему члену семьи сумму ежемесячной  денежной

компенсации прошу перечислять:

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

Дата                                              Подпись заявителя

/-\

\-/ дети старше 18 лет, ставшие инвалидами  до  достижения  ими  возраста

18 лет

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
СНИЛС
Контактный телефон

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Причитающуюся  мне   сумму   ежемесячной   денежной   компенсации   прошу

перечислять:

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата                                                 Подпись заявителя

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ___________ номер _____________ дата выдачи ___________ Выдан __________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ____________________ __________________________________ Число, месяц, год Подпись представителя заявителя

/-\

\-/ дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных  учреждениях

по очной форме обучения

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Окончание срока обучения ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
СНИЛС
Контактный телефон

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Причитающуюся  мне   сумму   ежемесячной   денежной   компенсации   прошу

перечислять:

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата                                              Подпись заявителя

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ___________ номер _____________ дата выдачи ____________ Выдан _____________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ____________________ ________________________________ Число, месяц, год Подпись представителя заявителя

                       Перечень членов семьи

NN пп	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства

Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком осуществления ежемесячной  денежной  компенсации

членам  семей   погибшего   (умершего)   инвалида,   военнослужащего  или

гражданина призванного на военные сборы.

Подтверждаю, что у __________________________________________________ нет

                (Ф.И.О. погибшего (умершего) инвалида, военнослужащего

                    или гражданина призванного на военные сборы)

нет  других  членов  семьи  (кроме  указанных  выше),  имеющих  право  на

получение данных компенсационных выплат.

Обязуюсь  в   течение   7  дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты.

Подтверждаю, что выплата иных компенсаций,  пособий  в  возмещение  вреда

причиненного здоровью, по тем же основаниям, но в  соответствии  с  иными

федеральными  законами   и   нормативными   правовыми  актами  Российской

Федерации мне не производится.

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке  на  счет  министерства  социальной  защиты  населения  Рязанской

области либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись специалиста

---------------------------- линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов для назначения ежемесячной денежной компенсации В целях назначения ежемесячной денежной компенсации отделом по _______________________________________________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты документы в количестве ______________________________________ шт. Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления _______ Подпись специалиста __________