Приложение N 4. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты отдельным категориям
граждан на газификацию жилых помещений"

                                     Министру социальной защиты населения

                                                        Рязанской области

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт __________ N _______________

                                     выдан ______________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с газификацией

жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить

/-\

\-/ В отделение федеральной почтовой связи по месту жительства N ________

/-\

\-/ В ________________________________________ отделение Сбербанка России

Филиал N ______________

Лицевой счет N

/--------------------------------------------------------------\

\--------------------------------------------------------------/

Для лиц, не являющихся Заявителем:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на получение, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении, и в прилагаемых документах с целью получения адресной социальной помощи в связи с газификацией жилого помещения. Данное согласие действует бессрочно.
N пп	Ф.И.О.	Адрес проживания	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, а также реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия Представителя	Подпись
1
2
3
...

"___" ______________ 20____ г.                   ________________________

                                                    (Подпись заявителя)