Приложение N 3. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации, услугами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями (выплате компенсации за самостоятельно приобретенное техническое средство реабилитации и (или) оплаченную услугу)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Рязанской области "Предоставление инвалидам
услуг по переводу русского жестового языка
(сурдопереводу, тифлосурдопереводу)"

Начальнику ________________________________________ отдела

министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          об обеспечении техническими средствами реабилитации,

         услугами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

(выплате компенсации за самостоятельно приобретенное техническое средство

                реабилитации и (или) оплаченную услугу)

1. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана), нуждающегося в обеспечении

      средствами реабилитации, услугами и (или) выплате компенсации)

Проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес фактического проживания ___________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют страховому свидетельству обязательного пенсионного страхования инвалида (ветерана)	Подпись специалиста, расшифровка подписи

2. Представитель    (законный    представитель   несовершеннолетнего  или

недееспособного  лица,  организация,  на   которую  возложено  исполнение

обязанностей     опекуна    или     попечителя,    доверенное       лицо)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,

   на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

                  и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

адрес фактического проживания ___________________________________________

юридический адрес организации ___________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу:

(делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное)

/-\

\-/ обеспечить

_________________________________________________________________________

    (указать наименование технического средства реабилитации, услуги,

                 протеза, протезно-ортопедического изделия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ выплатить компенсацию  за  самостоятельно  приобретенное  техническое

средство реабилитации, оплаченную услугу

_________________________________________________________________________

(указать наименование технического средства реабилитации, приобретенного

        инвалидом (ветераном) за счет собственных средств и (или)

             оплаченной за счет собственных средств услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указываются банковские реквизиты счета,

           наименование кредитной организации или почтовый адрес)

4. При подаче заявления представлены документы:

(делается отметка в соответствующем квадрате)

/-\

\-/ документ, удостоверяющий личность;

/-\

\-/ документ, подтверждающий полномочия  лица,  представляющего  интересы

инвалида (ветерана);

/-\

\-/ индивидуальная программа реабилитации инвалида;

/-\

\-/ заключение врачебной комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь (для ветеранов);

/-\

\-/ страховое     свидетельство   обязательного  пенсионного  страхования

инвалида (ветерана);

/-\

\-/ документы, подтверждающие  самостоятельное  приобретение  технических

средств реабилитации, оплату услуг.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________ приняты

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста, расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________ приняты.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста, расшифровка подписи