Приложение N 7. Направление на получение услуги по ремонту технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Рязанской области "Предоставление инвалидам
услуг по переводу русского жестового языка
(сурдопереводу, тифлосурдопереводу)"

       МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

            ул. Ленинского комсомола, д. 7, Рязань, 390030

                 Тел./факс: (4912) 21-61-63/76-21-38

                     E-mail: mainpbx@ryazanszn.ru

    ОКПО 72696556, ОГРН 1046209009461, ИНН/КПП 6234005728/623401001

                            НАПРАВЛЕНИЕ

   на получение услуги по ремонту технического средства реабилитации,

              протеза, протезно-ортопедического изделия

              N ________ от "_____" __________ 20___ г.

Гр. _____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

_________________________________________________________________________

серия __________ номер ________________ дата выдачи _____________________

выдан ___________________________________________________________________

Направляется в _________________________________________________________,

       (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран

                          (далее - Организация)

расположенной по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                   протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N __________

от "____" __________ 20_____ г.

Основание   (указываются   реквизиты  документа,  на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

- индивидуальная программа реабилитации "____" от "____" _______ 20___ г.

- заключение врачебной   комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "___" __________ 20___ г.

- заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую     помощь,  об  отсутствии  противопоказаний  к

обеспечению      техническими   средствами    реабилитации,    протезами,

протезно-ортопедическими изделиями N ________ от "___" _________ 20___ г.

Направление действительно до "____" ____________ 20___ г.

Ответственное лицо районного

структурного подразделения министерства ____________ ____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления  настоящего  направления  в  Организацию

после выполнения обязательств по государственному  контракту  (договору),

заключенному министерством социальной защиты населения Рязанской  области

с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна

уведомить об этом  министерство  социальной  защиты  населения  Рязанской

области и  направить  гражданина,  предъявившего  настоящее  направление,

в министерство социальной защиты населения Рязанской области для  решения

вопроса  обеспечения  техническими  средствами  реабилитации,  протезами,

протезно-ортопедическими изделиями.

-------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ____ от "___" ________ 20___ г., выданному

_________________________________________________________________________

          (наименование районного структурного подразделения

      министерства социальной защиты населения Рязанской области)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

М.П. министерства социальной защиты населения Рязанской области

Направление принято Организацией "_____"_________________ 20____ г. _______________________________________ (должность ответственного лица Организации, принявшей направление) _______________________________________ (подпись) _______________________________________ (расшифровка подписи) _______________________________________ М.П. Организации

Направление сдано инвалидом, ветераном (лицом, представляющим его интересы) "_____"_______________ 20____ г. _____________________________________ (подпись инвалида, ветерана (лица, представляющего его интересы) _____________________________________ (расшифровка подписи) Реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида ____________________________