Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 12 декабря 2013 г. N 33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
"Назначение и выплата отдельным
категориям инвалидов (в том числе
детям-инвалидам), постоянно проживающим
на территории Рязанской области, ежегодной
денежной компенсации расходов, связанных
с эксплуатацией транспортных средств"
(с изменениями от 12 декабря 2013 г.)

                                            Министру социальной защиты

                                            населения Рязанской области

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            фамилия, имя, отчество, дата

                                            рождения ____________________

                                            категория ___________________

                                            паспорт _____________________

                                            выдан _______________________

                                            _____________________________

                                            проживающего(ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                заявление.

Прошу  произвести  выплату  ежегодной  денежной  компенсации, связанной с

эксплуатационными расходами на транспортное средство

_________________________________________________________________________

         (марка автомобиля, дата получения, условия получения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за период:

с __________________________ по _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я  даю  свое  согласие  на  обработку   в   установленном   порядке  моих

персональных  данных  с  целью  выплаты  ежегодной  денежной компенсации,

связанной с эксплуатационными расходами на транспортное средство.

Достоверность сведений подтверждаю.

Приложение:

- копия документа, удостоверяющего личность и регистрацию;

- копия документа, подтверждающего факт установления инвалидности;

- копия паспорта транспортного средства;

- копия   страхового   полиса   обязательного   страхования   гражданской

ответственности владельцев транспортных средств.

"____" ______________ 20__ г.               __________________

                                                Подпись