Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях) в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2010 N 481 "О ежемесячном пособии детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 19 декабря 2014 г. N 76 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия детям
отдельных категорий военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших (умерших,
объявленных умершими, признанных безвестно
отсутствующими) при исполнении обязанностей
военной службы (служебных обязанностей),
и детям лиц, умерших вследствие военной травмы
после увольнения с военной службы (службы в
органах и учреждениях), пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
Фондом Российской Федерации"

(с изменениями от 9 августа 2012 г., 19 декабря 2014 г.)

В  районное  структурное  подразделение  министерства  социальной  защиты

населения Рязанской области, расположенное по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий

         военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов

      исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими,

      признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей

 военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие

   военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и

   учреждениях) в соответствии с Постановлением Правительства Российской

     Федерации от 30.06.2010 N 481 "О ежемесячном пособии детям отдельных

     категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов

       исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими,

      признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей

 военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие

    военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и

   учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным

                          Фондом Российской Федерации"

Я, ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя Заявителя полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

           (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

     (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право

                          на получение пособия)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу   назначить   ежемесячное  пособие  детям    отдельных    категорий

военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной

власти, погибших (умерших,  объявленных  умершими,  признанных  безвестно

отсутствующими) при исполнении  обязанностей  военной  службы  (служебных

обязанностей), и детям  лиц,  умерших  вследствие  военной  травмы  после

увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях).

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Способ получения:

а) зачислить на счет ____________________________________________________

                                       (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                  в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /--\

б) на почтовое отделение по месту жительства |  |

                                             \--/

Об изменении данных, представленных для назначения  ежемесячного  пособия

(перемена места  жительства,  окончание  обучения  по   очной   форме   в

образовательном    учреждении,   принятие  решения   о прекращении  опеки

(попечительства),      решение   суда   об  отмене  решения  о  признании

военнослужащего (сотрудника) безвестно отсутствующим  или  об  объявлении

его   умершим  и  др.),   обязуюсь  своевременно  известить  министерство

социальной защиты населения   Рязанской  области  согласно  Постановлению

Правительства Российской Федерации от 30.06.2010  N  481  "О  ежемесячном

пособии детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников  некоторых

федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных

умершими,    признанных      безвестно   отсутствующими)  при  исполнении

обязанностей военной   службы  (служебных  обязанностей),  и  детям  лиц,

умерших вследствие военной  травмы  после  увольнения  с  военной  службы

(службы в органах   и   учреждениях),   пенсионное   обеспечение  которых

осуществляется Пенсионным Фондом Российской Федерации".

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Дата ___________ _____________/________________________/

                   (подпись)            (расшифровка)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

для определения  права  на  назначение  и  выплату  ежемесячного  пособия

приняты

Регистрационный N заявления	Количество принятых документов	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                   Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

для определения  права  на  назначение  и  выплату  ежемесячного  пособия

приняты

Регистрационный N заявления	Количество принятых документов	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись специалиста