Приложение N 4. Заявление о выплате компенсации расходов, связанных с самостоятельным приобретением путевки для ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 3 декабря 2014 г. N 73 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Компенсация стоимости путевок в детские
санатории и санаторные оздоровительные лагеря
круглогодичного действия
Российской Федерации"
(с изменениями от 3 декабря 2014 г.)

                                              Министру социальной защиты

                                              населения Рязанской области

                                              ___________________________

                                                        Ф.И.О.

                                              от ________________________

                                                        Ф.И.О.

                                              __________________________,

                                                  (паспортные данные)

                                              проживающей(его) по адресу:

                                              ___________________________

                                              __________________________,

                                              место работы:

                                              __________________________,

                                              телефон:

                                              ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   осуществить   мне  выплату   компенсации  расходов,  связанных  с

самостоятельным приобретением путевки для моего ребенка _________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка)

_______________________ года рождения, в ________________________________

(полная дата рождения)           (наименование санаторно-оздоровительного

                                               учреждения)

в период ____________________ 20__ года.

В соответствии с Федеральным законом от 27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и  муниципальных  услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных.

"____" ____________ 20____ г.

_____________________________

     (личная подпись)

----------------------------- линия отреза ------------------------------

Уважаемый(ая) _________________________________!

Ваше    заявление   о   выплате   компенсации   расходов,   связанных   с

самостоятельным приобретением путевки для ребенка _____________________ в

                                                     (Ф.И.О. ребенка)

________________________________________________ зарегистрировано ______.

(наименование санаторно-оздоровительного учреждения)              (дата)

Регистрационный номер ______.

"____" ____________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

              (подпись, расшифровка подписи специалиста,

                   ответственного за выдачу путевок)

                                                         Обратная сторона

Приложение (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия  свидетельства  о  рождении  ребенка  или  копия  паспорта  при

достижении ребенком 14-летнего возраста

/-\

\-/ договор, заключенный заявителем и санаторно-курортным учреждением

/-\

\-/ справка с места работы заявителя

/-\

\-/ квитанция об оплате

/-\

\-/ обратный талон к путевке в детское оздоровительное учреждение

/-\

\-/ реквизиты  счета,  открытого  заявителем  в  банке  для  перечисления

компенсации расходов

/-\

\-/ документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  (для

представителя заявителя)

/-\

\-/ копия   постановления   администрации   муниципального    образования

муниципального района (городского округа) о передаче ребенка  (детей)  на

воспитание под опеку (попечительство)

/-\

\-/ копия договора о передаче ребенка (детей) на  воспитание  в  приемную

семью

------------------------------ линия отреза -----------------------------

С заявлением приняты (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия свидетельства  о  рождении  ребенка  или  копия  паспорта   при

достижении ребенком 14-летнего возраста

/-\

\-/ договор, заключенный заявителем и санаторно-курортным учреждением

/-\

\-/ справка с места работы заявителя

/-\

\-/ квитанция об оплате

/-\

\-/ обратный талон к путевке в детское оздоровительное учреждение

/-\

\-/ реквизиты счета,   открытого  заявителем  в  банке  для  перечисления

компенсации расходов

/-\

\-/ документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  (для

представителя заявителя)

/-\

\-/ копия   постановления   администрации   муниципального    образования

муниципального района (городского округа) о передаче ребенка  (детей)  на

воспитание под опеку (попечительство)

/-\

\-/ копия договора о передаче ребенка (детей) на  воспитание  в  приемную

семью

_________________________________________________________________________

      (подпись, расшифровка подписи специалиста принявшего заявление)