Приложение N 7. Направление на получение собаки-проводника с комплектом снаряжения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение инвалидов собаками-проводниками
с комплектом снаряжения,
включая выплату ежегодной денежной
компенсации расходов на содержание и
ветеринарное обслуживание собак-проводников"

      МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

           ул. Ленинского комсомола, д. 7, Рязань, 390030.

                 Тел./факс: (4912) 21-61-63/76-21-38

                    E-mail: mainpbx@ryazanszn.ru

    ОКПО 72696556, ОГРН 1046209009461, ИНН/КПП 6234005728/623401001

                           НАПРАВЛЕНИЕ

        на получение собаки-проводника с комплектом снаряжения

               N _______ от "_____" __________ 20___ г.

Гр. _____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

_________________________________________________________________________

серия __________ номер ________________ дата выдачи _____________________

выдан ___________________________________________________________________

Направляется в _________________________________________________________,

               (наименование организации, в которую направляется инвалид,

                            ветеран (далее - Организация)

расположенной по адресу: _______________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                  протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N __________

от "____" __________ 20_____ г.

Основание  (указываются   реквизиты   документа,  на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

- индивидуальная программа реабилитации "___" от "____" ________ 20___ г.

- заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N ______ от "___" _____________ 20___ г.

- заключение врачебной   комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую   помощь,   об  отсутствии   противопоказаний  к

обеспечению     техническими    средствами    реабилитации,    протезами,

протезно-ортопедическими изделиями N ______ от "___" ___________ 20___ г.

Направление действительно до "____" _______________ 20___ г.

Ответственное лицо районного

структурного подразделения министерства ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления  настоящего  направления  в  Организацию

после выполнения обязательств по государственному  контракту  (договору),

заключенному министерством социальной защиты населения Рязанской  области

с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна

уведомить об этом  министерство  социальной  защиты  населения  Рязанской

области и направить гражданина, предъявившего  настоящее  направление,  в

министерство социальной защиты населения Рязанской  области  для  решения

вопроса  обеспечения  техническими  средствами  реабилитации,  протезами,

протезно-ортопедическими изделиями.

-------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ______ от "__" _______ 20___ г., выданному

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование районного структурного подразделения министерства

             социальной защиты населения Рязанской области)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

М.П. министерства социальной защиты населения Рязанской области

Направление принято Организацией "_____" _________________ 20____ г. ___________________________________ (должность ответственного лица Организации, принявшей направление) ___________________________________ (подпись) ___________________________________ (расшифровка подписи) ___________________________________ М.П. Организации

Направление сдано инвалидом, ветераном (лицом, представляющим его интересы) "_____" _______________ 20____ г. _______________________________________ (подпись инвалида, ветерана (лица, представляющего его интересы) ______________________________________ (расшифровка подписи) Реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида _____________________________________