Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячных денежных выплат в соответствии с Законом Рязанской области от 18.11.2005 г. N 126-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 19 декабря 2014 г. N 76 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежегодной денежной
выплаты для приобретения школьных
принадлежностей и ежемесячных денежных
выплат на содержание ребенка в дошкольной
образовательной организации, на
приобретение проездного билета"
(с изменениями от 19 декабря 2014 г.)

В районное   структурное  подразделение  министерства  социальной  защиты

населения Рязанской области, расположенное по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячных денежных выплат в соответствии

             с Законом Рязанской области от 18.11.2005 N 126-ОЗ "О

           социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области"

                                                     /------------------\

____________________________________________________ \------------------/

      (фамилия, имя, отчество ребенка)            (дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

Проживающая(щий): _______________________________________________________

                        (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

__________________________________ тел. _________________________________

Дата регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________

                                                    (нужное подчеркнуть)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Состав моей семьи:

NN пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период

с _________________________ по ___________________________

     (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в общий  доход  моей  семьи  алименты,   выплачиваемые  на

содержание ребенка

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

                             выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты  в

cумме _______ руб. _______ коп, удержанные по

_________________________________________________________________________

       (основание для удержания алиментов (исполнительный

                    лист или добровольный  порядок)

Общая сумма доходов моей семьи составила:

NN пп	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

Итого __________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                       (общая сумма прописью)

Дата ___________ _____________/________________________/

                   (подпись)        (расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату:         /---\

на содержание ребенка  в дошкольной образовательной   |   |   организации

                                                      |---|

на приобретение проездного билета                     |   |

                                                      \---/

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                      в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

___________________________________________________________________________

                                             /--\

б) на почтовое отделение по месту жительства |  |

                                             \--/

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  обязуюсь

известить министерство социальной защиты населения Рязанской  области  не

позднее    чем  в   месячный  срок,   согласно  Закону  Рязанской области

от 18.11.2005 г. N 126-ОЗ "О социальной  поддержке  многодетных  семей  в

Рязанской области".

Об изменении дохода,  влияющего  на  право  получения  выплаты,  обязуюсь

сообщить  не  позднее  чем  в  3-месячный  срок,  согласно  Постановлению

Правительства Рязанской области   от  01.09.2010  N 206  "Об  утверждении

порядков учета и исчисления величины среднедушевого дохода семьи, дающего

право на получение денежных выплат гражданам, имеющим детей, и беременным

женщинам". В соответствии с Федеральным законом  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных"    и  Федеральным  законом  от  27  июля

2010 года N 210-ФЗ   "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг" я  даю согласие   на  хранение,  обработку,  сбор  и

передачу моих персональных данных. Данное согласие  действует  на  период

назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты.

Дата ___________ _____________/________________________/

                   (подпись)         (расшифровка)

Почтовый адрес для взаимодействия с заявителем __________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается, в случае направления заявления и документов по почте,

         в электронной форме способом, не связанным с использованием

     Единого портала  государственных и муниципальных услуг (функций)")

Адрес электронной почты для взаимодействия с заявителем

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае направления заявления и документов по каналам

  электронной почты, в электронной форме, в т.ч. с использованием Единого

           портала государственных и муниципальных услуг (функций)")

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату ежемесячной денежной выплаты приняты.

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

      Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)