Приложение N 4. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Рязанской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 17 октября 2014 г. N 53 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда
Рязанской области"
(с изменениями от 17 октября 2014 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу _______________________________________________________________

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                    N

                             (регистрационный номер)

            О ПРИСВОЕНИИ ЗВАНИЯ "ВЕТЕРАН ТРУДА РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ"

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу присвоить звание "Ветеран труда  Рязанской  области"  на  основании

Закона Рязанской  области  от 3 ноября 2009 года  N 139-ОЗ  "О  ветеранах

труда  Рязанской  области",  Порядка  присвоения  звания  "Ветеран  труда

Рязанской области", утвержденного Постановлением Правительства  Рязанской

области от 24 декабря 2009 года N 351.

К заявлению прилагаю следующие документы:	Оригинал	Копия
паспорт
трудовая книжка (либо выписка из трудовой книжки, заверенная в установленном порядке)
выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица, выданная территориальным органом государственного учреждения - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Рязанской области (данный документ запрашивается в порядке межведомственного взаимодействия, если лицо, обратившееся за присвоением звания "Ветеран труда Рязанской области", не представило указанный документ по собственной инициативе)
личная фотография размером 3 x 4 см
документы для подтверждения периодов работы на территории Рязанской области (при необходимости)

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя	Представитель заявителя _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________ Наименование органа, выдавшего паспорт ____________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _________________________________________________________________________ Адрес места жительства ___________________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены _________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	_______________________ Число, месяц, год	________________________________________ Подпись представителя заявителя

                            Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком присвоения  звания   "Ветеран   труда  Рязанской

области", утвержденным  Постановлением  Правительства  Рязанской  области

от 24 декабря 2009 года N 351.

В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу  персональных  данных,   указанных  в  настоящем

заявлении, с целью присвоения звания "Ветеран труда Рязанской области".

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------ линия отреза -----------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях присвоения звания "Ветеран труда Рязанской области" отделом по ______________ _______________________________________________________________________________ ___________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области/МФЦ у заявителя ____________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов	Оригинал		Копия
паспорт
трудовая книжка (либо выписка из трудовой книжки, заверенная в установленном порядке)
выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица, выданная территориальным органом государственного учреждения - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Рязанской области (данный документ запрашивается в порядке межведомственного взаимодействия, если лицо, обратившееся за присвоением звания "Ветеран труда Рязанской области", не представило указанный документ по собственной инициативе)
личная фотография размером 3 х 4 см
документы для подтверждения периодов работы на территории Рязанской области (при необходимости)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления		Подпись специалиста
________________________________	___________________		___________________
Решение о присвоении (отказе в присвоении) звания "Ветеран труда Рязанской области" принимается в течение 30 дней со дня регистрации заявления гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги.
Ожидаемый срок представления государственной услуги
		число		месяц	год