Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 19 декабря 2014 г. N 78 настоящее приложение дополнено приложением N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
предоставления в безвозмездное
временное пользование технических
средств реабилитации, средств и предметов
ухода отдельным категориям граждан

                                    Директору государственного бюджетного

                                    учреждения Рязанской области

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                             (дата, год рождения)

                                    _____________________________________

                                                (категория)

                                    паспорт _____________________________

                                                  (серия, номер)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                заявление.

Прошу   предоставить   мне  (в   случае   заполнения  заявления  законным

представителем, указывается Ф.И.О., год рождения гражданина, чьи интересы

представляются)    в  безвозмездное  временное   пользование  технические

средства реабилитации, средства, предметы ухода:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________.

Я   даю   свое   согласие  на  обработку  в  установленном  порядке  моих

персональных данных с  целью  предоставления  в  безвозмездное  временное

пользование технических средств реабилитации, средств и предметов ухода.

Достоверность сведений подтверждаю.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.                           __________________

                                                           (Подпись)