Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 21 сентября 2012 г. N 44 "Об утверждении Порядка предоставления в безвозмездное временное пользование технических средств реабилитации, средств и предметов ухода отдельным категориям граждан"
- Приложение. Порядок предоставления в безвозмездное временное пользование технических средств реабилитации, средств и предметов ухода отдельным категориям граждан
- Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 19 декабря 2014 г. N 78 настоящее приложение дополнено приложением N 3
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Порядку
предоставления в безвозмездное
временное пользование технических
средств реабилитации, средств и предметов
ухода отдельным категориям граждан
Директору государственного бюджетного
учреждения Рязанской области
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
(дата, год рождения)
_____________________________________
(категория)
паспорт _____________________________
(серия, номер)
_____________________________________
_____________________________________
(кем, когда выдан)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
контактный телефон:
_____________________________________
_____________________________________
заявление.
Прошу предоставить мне (в случае заполнения заявления законным
представителем, указывается Ф.И.О., год рождения гражданина, чьи интересы
представляются) в безвозмездное временное пользование технические
средства реабилитации, средства, предметы ухода:
1) ______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
4) ____________________________________