Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 6 мая 2014 г. N 29 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты гражданам,
признанным инвалидами вследствие
поствакцинальных осложнений"
(с изменениями от 6 мая 2014 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ                   N

                            (регистрационный номер)

О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, ПРИЗНАННЫМ

            ИНВАЛИДАМИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  гражданам,   признанным

инвалидами вследствие  поствакцинальных  осложнений  на  основании  ст. 1

Закона Рязанской  области  от  27.07.2012 г.  N 61-ОЗ  "О  дополнительной

социальной    поддержке    граждан,   признанных   инвалидами  вследствие

поствакцинальных осложнений" по категории:

/-\

\-/ Граждане,   зарегистрированные  по  месту  жительства  на  территории

Рязанской области,  признанные  инвалидами  вследствие  поствакцинального

осложнения,    вызванные   профилактическими  прививками,  включенными  в

национальный календарь  профилактических  прививок,  и  профилактическими

прививками по  эпидемическим  показателям,  имеющие  право  на  получение

ежемесячной денежной компенсации в соответствии с Федеральным законом  от

17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"

К заявлению прилагаю следующие документы:	оригинал	копия
1. Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства на территории Рязанской области
2. Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения
3. Справка об инвалидности

Причитающуюся мне сумму ежемесячной  денежной  выплаты прошу  перечислять

(отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя	Представитель заявителя __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ___________ номер ______________ дата выдачи _________________ Наименование органа, выдавшего паспорт ______________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены __________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	_______________________ Число, месяц, год	________________________________________ Подпись Представителя заявителя

                            Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком выплаты ежемесячной денежной выплаты  гражданам,

признанным     инвалидами    вследствие   поствакцинальных    осложнений,

утвержденным    Постановлением     Правительства     Рязанской    области

от 28.11.2012 г. N 340.

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку  и  передачу   персональных   данных,   указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной выплаты.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений отделом ________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя _____________ ______________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:		оригинал	копия
1. Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства на территории Рязанской области
2. Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения
3. Справка об инвалидности
_____________________________ Регистрационный номер заявления	___________________ Дата приема заявления	___________________ Подпись специалиста