Приложение 1. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ на территории Екшурского сельского поселения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту

                             В администрацию муниципального образования -

                             Екшурское сельское поселение

                             Клепиковского муниципального района

                             ____________________________________________

                                      (Наименование заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

             на территории Екшурского сельского поселения

N ______________                           ____ ________________ 20__ год

Прошу подготовить и выдать в соответствии с Градостроительным кодексом РФ

разрешение  на  производство  земляных  работ,  при  которых  планируется

разрыть территорию общего пользования

Заявитель (Заказчик) (юридическое лицо) _________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________, тел. __________________

Заявитель (Заказчик) (физическое лицо) _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: ____________________________, тел. ___________________

паспорт: серия ___________ N _______, дата выдачи ______________________,

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать улицы, точные адресные ориентиры

              начала и окончания вскрываемого участка,

                на котором будут производится работы)

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

           (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

           некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

_________________________________________________________________________

                     (адрес земельного участка)

для _____________________________________________________________________

        (строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.,   должность,   контактный  телефон,   подпись  представителя  (по

доверенности(*))

_________________________________________________________________________

В   соответствии   с   Федеральным законом   от 27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  согласен(а)  на обработку своих персональных данных

своей волей и в своем интересе.

______________________________

(*) К   заявлению  прилагается  надлежащим   образом   оформленная  копия

доверенности.

Заявитель (Ф.И.О.) _______________________ (____________________________)

"___" ________________ 20__ г.

М.П.