Приложение 2. Заявление на продление разрешения (ордера) на производство земляных работ на территории Екшурского сельского поселения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                             В администрацию муниципального образования -

                             Екшурское сельское поселение

                             Клепиковского муниципального района

                             ____________________________________________

                                        (Наименование заявителя)

                             ____________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     на продление разрешения (ордера) на производство земляных работ

             на территории Екшурского сельского поселения

N _______________                                 ____ _________ 20__ год

Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (Заказчик) (юридическое лицо) _________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________, тел. __________________

Заявитель (Заказчик) (физическое лицо) _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: ____________________________, тел. ___________________

паспорт: серия ___________ N _______, дата выдачи ______________________,

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать улицы, точные адресные ориентиры

                  начала и окончания вскрываемого участка,

                    на котором будут производится работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

            (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

           некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Продление работ: ________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "_" __ 20__ г. по "__" __ 20__ г.

______________________________

(*) К   заявлению   прилагается  надлежащим   образом  оформленная  копия

доверенности.

Заявитель _______________________________________________________________

                               (фамилия, И.О.)