Приложение. Акт проверки органом муниципального земельного контроля физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
о порядке осуществления
муниципального земельного контроля
на территории муниципального образования -
Новомичуринское городское поселение

                                     "___" _____________________ 20___ г.

                                          (дата составления акта)

______________________________              _____________________________

   (место составления акта)                     (время составления акта)

                                АКТ ПРОВЕРКИ

          органом муниципального земельного контроля физического лица

                                 N ________

"____" _______________ 20___ г. по адресу: ______________________________

                                             (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае если имеется), должность руководителя, заместителя

     руководителя органа муниципального земельного контроля, издавшего

                 постановление (приказ) о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество физического лица)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией постановления о проведении проверки ознакомлен  (заполняется при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность

      должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

      в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

               организаций указываются фамилии, имена, отчества

             (в случае если имеется), должности экспертов и/или

                     наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность

          руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

            или уполномоченного представителя юридического лица,

       физического лица, уполномоченного представителя индивидуального

             предпринимателя, присутствовавших при проведении

                         мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),   органов   муниципального  контроля ( с указанием  реквизитов

выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения физического лица о выявленных нарушениях: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил (а): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество физического лица)

"_____" ____________ 20__ г. ______________________

                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)