Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Рязанской области по предоставлению

государственной услуги "Прием заявлений,

постановка на учет и предоставление

информации об организации оказания

специализированной медицинской помощи в

специализированных медицинских учреждениях"

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Министерству здравоохранения Рязанской области

на обработку и использование данных,  содержащихся в настоящем заявлении,

с целью организации оказания специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения

                         (число, месяц, год)

2. Пол

                 (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

6. Наименование  страховой медицинской  организации, серия и номер полиса

страхового  медицинского  обязательного   страхования   граждан  пациента

(при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

(почтовый  адрес  места жительства,  пребывания, фактического проживания,

телефон)

9. Дата рождения законного представителя

                         (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются  в  том  случае,  если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных  сведений предупрежден

(предупреждена).

На передачу лично мне сведений о  дате госпитализации  и  иных данных  по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                          Подпись пациента _____________/_______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента

зарегистрированы

                      (N Талона на оказание СМП)

Принял

              _______________________ _____________________

              (дата приема заявления) (подпись специалиста)