Приложение N 11 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 марта 2009 г. N 138н. Форма N 1-СКЛ "Заявление о согласии на обработку персональных данных"

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 27 марта 2009 г. N 138н

Форма N 1-СКЛ

                                           В ____________________________

                                              (учреждение здравоохранения

                                           ______________________________

                                           субъекта Российской Федерации)

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие учреждению здравоохранения субъекта Российской  Федерации  в

сфере здравоохранения ___________________________________________________

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,

с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес по месту регистрации ______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес по месту регистрации)

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6. Наименование страховой компании,  серия  и  N  страхового  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

_________________________________________________________________________

     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                    фактического проживания, телефон}

     9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     10. Документ,  удостоверяющий   личность   законного   представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     11. Документ,  подтверждающий  полномочия  законного   представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание: пункты  с  3  по  11  заполняются  в  тон  случае,  если

заявление  заполняет   законный   представитель   гражданина   Российской

Федерации.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных  по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

     (нужное подчеркнуть)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                   (N заявки на оказание санаторно-курортного лечения)

Принял __________________________________________________________________

      (дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                   (N заявки на оказание санаторно-курортного лечения)

Принял __________________________________________________________________

      (дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи)