Приложение. Справка о прохождении занятий лечебной физкультурой обучающимися и воспитанниками образовательных учреждений, имеющих специальную физкультурную группу "Б"

Приложение
к письму Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 3 февраля 2010 г. N 41-18-98

                           Справка N _________

     Выдана (Ф.И.) ______________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

учащемуся школы N ______________________ в том, что он(а) прошёл (прошла)

_____________________________ курсов ____________________________ занятий

     количество прописью                 количество прописью

лечебной физической культуры в __________________________________________

                                         название ЛПУ, округ

Подпись и личная печать лечащего врача __________________________________

Подпись руководителя/заместителя ЛПУ   __________________________________

дата выдачи справки ________________________           круглая печать ЛПУ

                              ЛИНИЯ ОТРЕЗА

                 Контрольный талон к справке N _________

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Домашний адрес __________________________________________________

     3. Образовательное учреждение ______________________________________

     4. Фамилия лица, выдавшего справку _________________________________

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.