Приложение. Заявка уполномоченных органов исполнительной власти субъектов РФ на проведение дополнительной подготовки врачей государственных учреждений здравоохранения и учреждений здравоохранения муниципальных образований по вопросам профилактики заболеваний в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" на 2011 г.

Приложение

                                 Заявка

         уполномоченных органов исполнительной власти субъектов

   Российской Федерации на проведение дополнительной подготовки врачей

         государственных учреждений здравоохранения и учреждений

   здравоохранения муниципальных образований по вопросам профилактики

   заболеваний в рамках реализации приоритетного национального проекта

                         "Здоровье" на 2011 год*

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения	Наименование учреждения, структурного подразделения, занимаемая должность	Образовательное учреждение (полное наименование), год окончания, специальность по диплому	Сведения о послевузовском образовании (интернатура, ординатура, аспирантура, базовая организация, срок прохождения, специальность)	Профессиональная переподготовка (полное наименование организации, где пройдена, специальность по диплому, количество часов, год прохождения)	Специальность по сертификату специалиста, дата получения, полное наименование учреждения, выдавшего сертификат	Последнее повышение квалификации (полное наименование организации, где пройдено, название цикла, количество часов, год прохождения, специальность)
	1	2	3	4	5	6	7
	Итого

Руководитель _______________________ ____________________________________

                    (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель  ____________________________________ тел. __________________

                           (Ф.И.О.)

------------------------------

* - заявка оформляется субъектом РФ отдельной таблицей по каждой специальности