Приложение N 4. Информация на несовершеннолетнего, поставленного на учёт в подразделение по делам несовершеннолетних ОВД по району (внутришкольный, внутриколледжный учёт)

Приложение N 4

                             Информация

     на несовершеннолетнего, поставленного на учёт в подразделение

          по делам несовершеннолетних отдела внутренних дел

            по __________________________________ району

              (внутришкольный, внутриколледжный учёт)

                                             "__" _______________ 200_ г.

     1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

     2. Дата и место рождения: __________________________________________

     3. Адрес места жительства и телефон: _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (регистрация, фактическое проживание)

     4. Место работы, учебы: ____________________________________________

     5. Дата постановки на учет: ________________________________________

     6. Основание постановки на учет: ___________________________________

     7. Наблюдается у психиатра, нарколога: _____________________________

     8. Сведения о родителях: Мать: _____________________________________

                                       (Ф.И.О., место работы, телефон)

_________________________________________________________________________

     Отец _______________________________________________________________

                       (Ф.И.О., место работы, телефон)

_________________________________________________________________________

     9. Характеристика семьи: ___________________________________________

                                (материальное положение, взаимоотношения

_________________________________________________________________________

     между членами семьи, наличие отрицательного воздействия на детей)

Инспектор ПДН ОВД (Директор ГОУ) _______________/________________/