Приложение N 2. Информация о выявленных случаях, имеющих признаки жестокого обращения с детьми

Приложение N 2

Угловой штамп (бланк)

медицинского учреждения

                                        Управление опеки и попечительства

                              Департамента семейной и молодёжной политики

                                                            города Москвы

                                                     Московская городская

                                       межведомственная комиссия по делам

                                      несовершеннолетних и защите их прав

                               Информация

   о выявленных случаях, имеющих признаки жестокого обращения с детьми

     Довожу до Вашего сведения, что "____" ___________________ 20___ г. в

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинского учреждения)

в сопровождении _________________________________________________________

                 (данные о сопровождающем (степень родства (должность))

доставлен (-а) (обратился) несовершеннолетний (-яя) _____________________

                                                       (Фамилия, Имя,

______________________, ____________________________ проживающий (-яя) по

      Отчество)               (Дата рождения)

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     По  информации сопровождающего несовершеннолетний (-яя) получил (-а)

травму: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (описывается место, время причинения травмы, условия причинения)

     Диагноз: __________________________________________________________.

     Информация передана: 02 ____________________________________________

                                      (дата, время, кто принял)

                          Межрайонная прокуратура _______________________

                                                  (дата, исходящий номер)

                          Районная КДНиЗП _______________________________

                                               (дата, исходящий номер)

                          Специалисты  в  сфере  опеки  и  попечительства

                          муниципалитета ________________________________

                                             (дата, исходящий номер)

Руководитель медицинского учреждения ____________________________________

                                                (Фамилия, И.О.)