Приложение 3. Направление на исследование образцов сыворотки крови на СПИД в ИФА в ГУ НО "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями"

Приложение 3

Направление N ____________
на исследование образцов сыворотки крови на СПИД в ИФА в ГУ НО
"Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом
и инфекционными заболеваниями"
(утв. приказом министерства здравоохранения
и управления Роспотребнадзора по области
от 15 июля 2010 г. N 1104/105-о)

от ЛПУ _________________________________ адрес __________________________

Ф.И.О. главного врача __________________ телефон главного врача ___________

Ф.И.О. и телефон ответственного лица за забор крови на ВИЧ _______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Пол	Дата рождения (число, месяц, год)	Домашний адрес	Код контингента	Дата забора крови	Результат

Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал ___________________

Дата ____________________ Принято ОЦ СПИД: