Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства государственного
имущества и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 23 января 2012 г. N 311-05-11-7/12

"Приложение 1
к административному регламенту

Заявление
о предоставлении в аренду земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Нижнего Новгорода, или земельного участка, находящегося в собственности Нижегородской области, на котором расположены здания, строения, сооружения

В министерство государственного имущества
и земельных ресурсов Нижегородской области
________________________________________
(орган, уполномоченный на распоряжение
земельными участками)

От _________________________________________________________________________ _______

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,

____________________________________________________________________ ______________

(в соответствии с Уставом); для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________ (далее заявитель).

паспортные данные)

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия _________ N ______________________ от _________________________________ 20___ г.

Юридический адрес: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Почтовый (фактический) адрес: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

ИНН _________________________________, ОКПО ______________________________________,

ОКВЭД _________________________________________________________________________ ___

Расчетный счет: ____________________________________________________________________

в ___________________________________________________, БИК ________________________,

Кор./счет _________________________________________________________________________ _

Телефон: _______________________________, факс: ____________________________________

Электронная почта: _________________________________________________________________

Адрес заявителя(ей): ________________________________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ ______________

почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц) __________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий ______________________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ ______________

(срок действия полномочий)

Прошу(сим) предоставить на праве __________________________________ земельный участок, находящийся в государственной собственности, площадью _________________________ кв. м, кадастровый номер _______________ <**>, на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве ___________________________________________________ (далее - земельный участок), на срок __________________________________________________ для

____________________________________________________________________ ___________

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

<**> В случае, если земельный участок не поставлен на государственный кадастровый учет

к заявлению прилагается чертеж запрашиваемых границ земельного участка, выполненный заявителем.

1. Сведения о земельном участке: <1(1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ______________

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ ______________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,

____________________________________________________________________ ______________

удостоверяющего право)

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п	Наименование объекта и его адресные ориентиры	Правообладатель	Кадастровый (инвентарный) номер здания, строения, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости <*>

<*> Заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости.

<1(1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят _________________________________________________________________________ _____________

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель:

________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя или его представителя или Ф.И.О. физического лица)

_______________ (подпись)

М.П.

"____" ______________ 200__ г.