Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Решение Земского собрания Балахнинского района Нижегородской области от 27 сентября 2012 г. N 482 "О формировании Молодежной палаты при Земском собрании Балахнинского муниципального района третьего созыва" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Положение о молодежной палате при Земском собрании Балахнинского муниципального района
- Приложение 1. Анкета
Приложение 1. Анкета
Приложение 1
к Положению о Молодежной палате
при Земском собрании
Балахнинского муниципального района
(форма)
Анкета
(заполняется собственноручно)
|
|
Место |
|||
|
. |
Фамилия |
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
Выдвижение от _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(наименование муниципального образования и объединения, делегировавшего представителя)
I. Информация о заявителе
|
Дата рождения |
|
Возраст (полных лет) |
|
Семейное положение |
|
|
Гражданство (если имеете гражданство другого государства - укажите) Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт |
|
||||
|
Адрес места жительства (по месту регистрации) |
|
||||
|
Адрес фактического проживания |
|
||||
|
Телефон домашний, мобильный телефон |
|
||||
|
Эл. почта |
|
||||
|
Место работы (должность, рабочий телефон) / учебы (курс, специальность) |
|
||||
|
Имеете ли Вы неснятую и непогашенную судимость? (если Вы были судимы, то когда и за что?) |
|
||||
II. Личные и профессиональные достижения
|
Образование (в порядке убывания: ВУЗ/СУЗ/ПТУ/школа (год окончания); факультет, специальность) |
|
|
Участие в конкурсах, научных конференциях (приложите документы, подтверждающие достижения: копии аттестатов, дипломов, сертификатов) |
|
|
Профессиональная деятельность (в порядке убывания: период (месяц, год), наименование организации, город, должность, основные обязанности, профессиональные достижения) |
|
|
Спортивные, творческие, научные достижения |
|
|
Сфера увлечений и интересов |
|
III. Опыт общественной деятельности
|
Опыт участия в деятельности общественных объединений |