Приложение 1. Анкета

Приложение 1
к Положению о Молодежной палате
при Земском собрании
Балахнинского муниципального района
(форма)

Анкета
(заполняется собственноручно)

				Место для фотографии
.	Фамилия
	Имя
	Отчество

Выдвижение от _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование муниципального образования и объединения, делегировавшего представителя)

I. Информация о заявителе

Дата рождения		Возраст (полных лет)		Семейное положение
Гражданство (если имеете гражданство другого государства - укажите) Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
Адрес места жительства (по месту регистрации)
Адрес фактического проживания
Телефон домашний, мобильный телефон
Эл. почта
Место работы (должность, рабочий телефон) / учебы (курс, специальность)
Имеете ли Вы неснятую и непогашенную судимость? (если Вы были судимы, то когда и за что?)

II. Личные и профессиональные достижения

Образование (в порядке убывания: ВУЗ/СУЗ/ПТУ/школа (год окончания); факультет, специальность)
Участие в конкурсах, научных конференциях (приложите документы, подтверждающие достижения: копии аттестатов, дипломов, сертификатов)
Профессиональная деятельность (в порядке убывания: период (месяц, год), наименование организации, город, должность, основные обязанности, профессиональные достижения)
Спортивные, творческие, научные достижения
Сфера увлечений и интересов

III. Опыт общественной деятельности

Опыт участия в деятельности общественных объединений (общественные организации, движения, фонды, профсоюзы, партии; школьное/ студенческое /рабочее самоуправление; другие) период (месяц, год), наименование организации, город, Ваш статус, род деятельности, достигнутые результаты
Если вы являетесь представителем общественного объединения, опишите: - наименование общественного объединения - тип объединения (студенческое, рабочее и т.п.); - цели и задачи объединения; - главные направления деятельности
Какие приоритетные направления, на ваш взгляд, следует развивать? Почему?
Как вы понимаете цели, задачи и сферу деятельности молодежной палаты? Какую роль должна выполнять Молодежная палата?
Опишите ваши жизненные приоритеты, личные и профессиональные устремления.
Дополнительная информация (укажите все, что считаете необходимым)

	Дата
/	/
подпись	ФИО