Приложение 4. Стандартный талон-направление

Приложение 4
к приказу МЗ НО
от 24 июля 2012 г. N 1728

Стандартный талон-направление

штрих-код

Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации)

Ф.И.О. беременной: _____________________________________________________________ Дата рождения: ____________________ Номер карты беременной: _____________________ Адрес проживания: Улица: ___________________________ Дом: ______ Квартира: _______ Район: __________________________________ Нас. пункт: ___________________________ Телефон: _____________________________ Профессия: ______________________________ Номер ТМО: ________________ Город: _____________ Номер Ж/К: ____________________ Ф.И.О. врача _______________________ Конт. тел.: _________________________________

Анамнез:		Первый день последней менструации		Количество родов
Вес (кг)		Этническая группа:
			белая;
			черная;
			азиатка;
			восточная Азия;
			другое
Курение		Индукция овуляции:
	Да;		Да;
	Нет		Нет
Зачатие:
	естественное;
	ЭКО;
	инсеминация спермой мужа;
	инсеминация донорская;
	GIFT;
	ICSI
если ЭКО, то укажите:
	замороженная яйцеклетка;
	донорская яйцеклетка;
	донорский эмбрион
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:
	трисомия 21;
	трисомия 18;
	трисомия 13

Данные об обследовании
(заполняются в окружном центре ПД)

УЗИ:		Дата	Номер МО	Врач УЗД (Ф.И.О.):
FMF сертификат			FMFID
Многоплодная беременность: