Приложение 5. Протокол ультразвукового исследования

Приложение 5
к приказу МЗ НО
от 24 июля 2012 г. N 1728

Протокол
ультразвукового исследования в 1 триместре беременности

N исследования

Ф.И.О. _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Первый день последней менструации ___________________

В полости матки визуализируется плодное яйцо

вн. диаметром ____________

Копчико-теменной размер плода ________________________

Бипариетальный размер головы _________________________

Частота сердечных сокращений плода ___________________

Толщина воротникового пространства ____________________

Носовая кость длина __________________________________

Кровоток в венозном протоке: норма/реверс ______________

Трикуспидальная регургитация: да/нет

Анатомия плода

Кости свода черепа __________________________________

Сосудистые сплетения _______________________________

Срединное м-эхо ____________________________________

Позвоночник ________________________________________

Сердце 4-кам. срез __________________________________

Передняя брюшная стенка ____________________________

Желудок ___________________________________________

Мочевой пузырь ____________________________________

Конечности верхние _________________________________

нижние ____________________________________________

Врожденные пороки развития: ________________________

Особенности строения плода _________________________

Желточный мешок: не визуализируется, визуализируется, диаметр

Преимущественная локализация плаценты: _____________

Структура хориона:__________________________________

Особенности строения стенок матки: ___________________

Особенности придатков матки: ________________________

Визуализация: удовлетворительная/затруднена

Заключение: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Рекомендации: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________________________

Протокол
ультразвукового исследования во 2 - 3 триместре беременности

N исследования __________

Дата исследования "___" _____________ 20 ___ г.

Ф.И.О. _________________________________________________________ Возраст _______

Первый день последней менструации _______ Срок беременности нед. _______ дн. ______

По предыдущему исследованию от _____________ срок беременности ______ нед. ______

Имеется живой плод в головном, тазовом предлежании, поперечное положение, головка

Сердцебиение плода: есть/нет ритмичное/аритмичное уд. в мин. _______________________

Фетометрия: ____________________________________________________________________

Бипариетальный размер головы ______ мм

Окружность головы ______ мм

Лобно-затылочный размер ______ мм

Диаметр/окружность живота ______ мм

Длина бедренной кости: левой ______ мм, правой ______ мм

Длина костей голени: левой ______ мм, правой ______ мм

Длина плечевой кости: левой ______ мм, правой ______ мм

Длина костей предплечья: левого ______ мм, правого ______ мм

Размеры плода: ________ нед. соответствуют

пропорциональны/не пропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности

Предполагаемая масса плода: ___________________ г

Анатомия плода: _______________________________________________________________

Кости свода черепа ____	Позвоночник ____
Боковые желудочки мозга ____	Легкие ____
Большая цистерна ____	4-камерный срез сердца ____
Мозжечок ____	Срез через 3 сосуда ____
Полость прозрачной пер-ки ____	Желудок ____
Профиль, носовая кость ____	Кишечник ____
Глазницы ____	Целостность передней брюшной стенки ____
Носогубный треугольник ____	Мочевой пузырь
Конечности:	Почки ____
верхние ____
нижние ____

Плацента, пуповина, околоплодные воды: __________________________________________

Плацента расположена: по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на _______________ мм выше внутри зева

Толщина плаценты: __________ мм, нормальная, уменьшена/увеличена до _________ мм

Структура плаценты _____________________________________________________________

Степень зрелости соответствует сроку беременности _________________________________

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие ___________________

Индекс амниотической жидкости ____ мм, при норме ____ мм

Пуповина имеет _____ сосуда

Шейка и стенки матки _____ мм, внутренний зев: открыт/закрыт

Врожденные пороки развития: данных не обнаружено

Обнаружено: ___________________________________________________________________

Особенности строения плода: _____________________________________________________

Допплерометрия:

Маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток

Маточная артерия правая левая |средне-мозговая артерия

Артерия пуповины плода

Аорта плода

Кровоток в венозном протоке

Нарушения кровотока не выявлены умеренные/выраженные/терминальные

Визуализация: удовлетворительная/затруднена вследствие

Заключение:

Рекомендации:

Ф.И.О. врача _______________________________________

подпись _____________