Приложение 4. Лист информированного согласия на обследование на ВИЧ-инфекцию

Приложение 4

Лист
информированного согласия на обследование на ВИЧ-инфекцию
(утв. приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области
от 13 августа 2012 г. N 1943)

- Настоящим удостоверяется, что мне, нижеподписавшемуся (шейся), ________ лет.

- Настоящим заявлением я подтверждаю свое желание обследоваться на ВИЧ-инфекцию и даю согласие на взятие образца моей крови и исследование его на ВИЧ.

- Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о:

целях и процедуре тестирования на ВИЧ;

мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ;

я также получил(а) консультацию по поводу того, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования.

- Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от получения результатов тестирования.

- Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами тестирования, к учреждению, проводящему тестирование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, участвующим в проведении консультирования и тестирования на ВИЧ, включая привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов тестирования.

Подпись пациента: _____________

Дата:_________________________