Приложение 3. Акт о получении травмы в медицинском учреждении

Приложение 3

Утверждено
______________________
(подпись работодателя)
"___" ________ 20__ г.

Акт
о получении травмы в медицинском учреждении <*>
(утв. приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области
от 13 августа 2012 г. N 1943)

1. Дата составления
2. Место составления
3. Комиссия в составе (3-х человек): Ф.И.О.
Заведующий отделением (дежурный врач)
Старшая медицинская сестра
Специалист по охране труда
4. Ф.И.О., должность, стаж работы по специальности сотрудника учреждения, получившего травму
5. Локализация и характер повреждения
6. Дата, время травмы, описание ситуации
7. Данные об использовании средств индивидуальной защиты, о соблюдении правил техники безопасности
8. Подписи с указанием должностей и фамилий:
Заведующий отделением (дежурный врач)
Старшая медицинская сестра
Специалист по охране труда

<*> Настоящий акт хранится не менее 3-х лет.