Приложение 2. Акт обследования материально-бытового положения неработающего пенсионера Пенсионного фонда Российской Федерации

Приложение 2
к приказу Министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 3 сентября 2012 г. N 824

УТВЕРЖДАЮ
Директор ГКУ "Управление
социальной защиты населения"
_____________________________
_____________________ (Ф.И.О.)
"___" "______________" 2012 год
М.П.

Акт
обследования материально-бытового положения неработающего пенсионера Пенсионного фонда Российской Федерации
N ________________ от ________________

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения
3.	Адрес регистрации
4.	Район и адрес проживания
5.	Социальная категория заявителя	Неработающий пенсионер ПФР (если есть инвалидность, указать группу)
6.	Данные пенсионного удостоверения (серия, номер, когда и кем выдано), N пенсионного дела	Пенсионное удостоверение: N пенсионного дела - (по БД пенсий)
7.	Направление помощи (в графе указывается одно из наименований материальной помощи)	Единовременная материальная помощь за счет субсидий Пенсионного фонда Российской Федерации в связи: 1. с проведением работ по газификации жилья; 2. с произошедшими чрезвычайными ситуациями и стихийными бедствиями
8.	Вид и размер пенсии заявителя (в графе указывается один вид пенсии)	Трудовая пенсия по старости (или по инвалидности) Размер пенсии:
9.	Обоснование нуждаемости в материальной помощи, размер понесенных в 2012 году затрат
10.	Подтверждающие документы	1. При оформлении единовременной материальной помощи в связи с проведением работ по газификации жилья, принадлежащего неработающим пенсионерам на праве собственности и являющегося местом их жительства: 1.1. Свидетельство от "___" "________" "____" г. N "_____" о праве собственности неработающего пенсионера на газифицируемое жилье; 1.2. Справка от "___" "________" 2012 г. N "_____" о постоянной регистрации по адресу газифицируемого жилья и составе семьи, выданная _____________ (указать кем); 1.3. N квитанции от "___" "________" 2012 года, выданные ____________ (указать организацию) по оплате наружных и (или) внутренних работ по газификации жилья; 1.4. Товарные и кассовые чеки от "___" "________" 2012 года, выданные ____________ (указать продавца), на приобретенное в связи с газификацией газовое оборудование, а именно ____________ (указать какое), на сумму ___________ рублей. При отсутствии кассовых чеков (ИП, ЧП, ПБОЮЛ) отметка о наличии разрешения на работу без ККМ. Для ООО, ОАО наличие кассовых чеков обязательно!!! 2. При оказании единовременной материальной помощи в связи с произошедшими чрезвычайными ситуациями и стихийными бедствиями: 2.1. Справка от "___" "________" 2012 года N "______", уполномоченного органа (указать какого) о факте чрезвычайной ситуации или стихийного бедствия (указать какого), произошедшего (указать дату). 2.2. Документы, подтверждающие понесенные непредвиденные затраты (ущерб) (при наличии)
11.	Сведения о ранее оказанной материальной помощи (указать суммы и источники финансирования)
12.	Предложение

Члены комиссии:
Должность		Подпись		Ф.И.О.